こちらは、体質診断のお申込みフォームです。

必要事項をご記入の上、送信をお願いいたします^^

体質診断お申込みフォーム

* は必須入力項目です。

お名前(姓)   *
お名前(名)   *
メールアドレス   *
お電話番号   *
ご住所   *
お誕生日   *
応募されたきっかけ   *
体質改善が面白そうだなと思ったのと、生理痛がひどいので関係があるかなと思って、など
ご希望の日時を第五候補までお書きください。   *
例)3/5 15時以降、3/6 20時以降、3/7 いつでも、3/12 10〜14時の間 など
次の中で気になる症状があればお答えください。(複数回答可)











その他とお答えの場合は具体的に何が気になっていますか。
何か事前に伝えたいことがありましたら、こちらにどうぞ^^
<お願い>

パソコンのメールが届くよう受信設定をされてから送信してください。

24時間以内にお返事いたします。1日経っても連絡がない場合は、迷惑メールに振り分けられている場合があります。

お手数ですが、届かない場合は、miyokostudioaroi@gmail.com または、
080-6867-6841
までご連絡ください。

安藤