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ご希望日時(候補を3つよろしくお願いします)  *	例)第一希望 1月23日 13:00～　、第二希望 1月23日 15:00～　、第三希望 1月 24日 16:00～
症状名	例)・うつで2年以上悩んでいる。・夫婦関係・職場の人間関係・過剰なストレス・2週間以上落ち込んでいる、等
コメント	例)お試しカウンセリング希望等。