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病名 *	うつ病　　　　　　　　　　　　　　双極性障害（躁うつ病）　　　　　　統合失調症　　　　　　　　　　　　発達障害（広汎性発達障害、ADHD、アスペルガー等）	※上記の病名のみ障害年金の受給判定が可能です。
初診日（初めて医療機関で診察を受けた日）はいつ頃ですか？ *	年月日	※初診日から1年6ヶ月経過していないと、障害年金の手続きは開始できません。
病院を転院したことはありますか？ *	はい　　　　　　　　　　　　　　いいえ　　　　　　　　　　　　　　わからない
初診日の前日において、年金・社会保険料の未納はありますか？ *	未納なし　　　　　　　　　　　　　初診日前１年間は未納なし　　　　　未納あり　　　　　　　　　　　　　わからない
初診日時点で加入していた年金制度を教えてください *	国民年金のみ　　厚生年金　　　共済年金　　　　初診日時点では20歳未満だった
初診日時点の就労状況	無職　　　　　　　　　　　　　　　休職　　　　　　　　　　　　　　　就労（正社員・フルタイム）　　　　就労（パート・短時間勤務）
初診日から1年6ヶ月時点の就労状況	無職　　　　　　　　　　　　　　　休職　　　　　　　　　　　　　　　就労（正社員・フルタイム）　　　　就労（パート・短時間勤務）
現時点の就労状況 *	無職　　　　　　　　　　　　　　　休職　　　　　　　　　　　　　　　就労（正社員・フルタイム）　　　　就労（パート・短時間勤務）
日常生活：食事 *	できる　　　　　　　　　　　　　　自発的にできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできない若しくは行わない	※配膳などの準備を含めて適量をバランス良く摂ることができるかなど　　　　※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：身辺の清潔保持 *	できる　　　　　　　　　　　　　　自発的にできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできない若しくは行わない	※洗面・洗髪・入浴等の身体の清潔保持や着替えができるか。また、自室の清掃や片付けができるか　　　※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：金銭管理と買い物 *	できる　　　　　　　　　　　　　　おおむねできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできないもしくは行わない	※金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできるか。また、一人で買い物が可能か、計画的な金銭管理がほぼできるかなど　　　※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：通院と服薬 *	できる　　　　　　　　　　　　　　おおむねできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできないもしくは行わない	※規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるか　　　　※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：他人との意思伝達及び対人関係 *	できる　　　　　　　　　　　　　　おおむねできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできないもしくは行わない	※他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど　　 ※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：身辺の安全保持及び危機対応 *	できる　　　　　　　　　　　　　　おおむねできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできないもしくは行わない	※事故等の危険から身を守る能力があるか、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めることができるかなどを含め、適正に対応することができるかなど※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：社会性 *	できる　　　　　　　　　　　　　　おおむねできるが時には助言や指導を必要とする　　　　　　　　　　　　　助言や指導があればできる　　　　　助言や指導をしてもできないもしくは行わない	※銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能かどうか。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど　　　　　　　　※単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください
日常生活：その他 *	社会生活は普通にできる　　　　　　家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である（たとえば、日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難を生じることがある。社会行動や自発的な行動が適切に出来ないこともある。金銭管理はおおむねできる場合など）　　　　　　　　　　　　　　　　家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である　　（たとえば、習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に困難がある。金銭管理が困難な場合など）　　　　　　　　　　日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である　　　　（たとえば、著しく適正を欠く行動が見受けられる。自発的な発言が少ない、あっても発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。金銭管理ができない場合など）　　　　　　　　　　　　　身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である　　　（たとえば、家庭内生活においても、食事や身のまわりのことを自発的にすることができない。また、在宅の場合に通院等の外出には、付き添いが必要な場合など）
精神障害者福祉手帳の有無	1級　 2級　 3級　　　　　　なし　申請中
同居者の有無 *	あり　　なし
配偶者の有無 *	独身　　　　　　　　　　　　　　　既婚（配偶者は収入850万円以上）　既婚（配偶者は収入850万円未満）	※配偶者の収入により年金額の加算の有無が決まります
扶養している子の数 *	子0名　子1名　子2名　　　子3名　子4名以上	※18歳年度末までの子だけをカウントください
Eメール *		例）info@example.com
お名前 *		※匿名や仮名での問合せは受けられません
生年月日 *	年月日	※65歳以上の人は、原則障害年金を受け取れません
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障害年金受給代行の希望	希望する　　希望しない