いけばな池坊 ＊<濱田　茂>
講座名
希望日時 [必須]  *	【選択してください】 １.月曜日15:00〜17:00 ２.金曜日18:00〜19:00 ※講座日時を選択してください
新規・継続 [必須]  *	新規(非会員) 継続(会員) 新規（非会員）は宮日カルチャーを初めて受講される、あるいは最後の受講から1年以上経っている方です。 継続（会員）は現在、宮日カルチャーの同じあるいは他の講座を受講されている、あるいは過去1年以内に受講された方です。
お名前(漢字) [必須]  *	例:宮日太郎
お名前(ふりがな) [必須]  *	例:みやにちたろう
郵便番号 [必須]  *	例:880-0001 ※半角数字
ご住所 [必須]  *	市町村名・番地・マンション名 等 例:宮崎市橘通西4-6-3
生年月日：和暦 [必須]	【選択してください】 明治 大正 昭和 平成
生年月日：年 [必須]  *	年 ※半角数字 例:昭和30年生まれの方 → 30 と入力
生年月日：月 [必須]  *	1月 2月 3月 4月 5月 6月 ------- 7月 8月 9月 10月 11月 12月
生年月日：日 [必須]  *	1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 ------- 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
年齢 [必須]  *	歳 ※半角数字
性別 [必須]  *	男性 女性
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