◆ドクターパック◆Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員の事務所名
会員番号orSRSユーザーID  *
メールアドレス  *
質問票の
回収用封筒要否
  *
WFJの封筒を送ってほしい
自分で手配する(手配済み)ので不要
WEB実施なので不要
WFJで質問票を作って送ってほしい(50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。)
質問票(回答結果)授受方法  *
PDFにして安心君にUP
郵送
その他
まだ未定
◆回収した回答済み質問票の授受方法を御連絡下さい。
個人結果通知送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
希望納期
 
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません!
実施事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
ドクターパック契約の
事業場規模
  *
ドクターパック契約料金  *
ドクターパック契約開始日  *
 
最低8カ月以上が必須です。
SC実施人数  *
 名
法改正1年目>2016年11月30日までのストレスチェック実施状況  *
①この会社前回もWell診断にて実施で、今回Well診断は2回目以上の実施。
②前回まではWell診断以外の他の業者で実施していた。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
④不明、その他。
実施区分  *
有料(紙)
有料(Web)
極力「紙」でお願いします。
事業所の面接申し出先
相談窓口表記  *
厚労省心の耳(無料)
セーフティネット相談窓口(F&М>SRS参加事務所のみ選択可能)
その他(自社内)
職場のストレスリスク一覧  *
必要
不要
事業所を一括のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)毎のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)数
 部署
※上記で「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の方の個人結果通知を作成しますか?  *
必要(作成する)
不要(作成しない)
不明(不明の場合は作成します)
個人結果を作成したら費用が発生します。
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(参考までにお知らせ下さい)
その他連絡事項