◆ドクターパック◆Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名
WFJの会員区分  *
WFJ正会員
WFJ正会員以外
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID  *
メールアドレス  *
質問票の
回収用封筒要否
  *
★2019年度初回申込時★(1年分)の封筒を申し込む(自動返信メールに記載のURLより必要枚数をお申込みください。)
2019年度1年分の封筒を申し込み済
自分で手配する(手配済み)ので不要
WEB実施なので不要
WFJで質問票を作って送ってほしい(50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。)
質問票(回答結果)提出方法  *
開封後、ID順に並べたPDFを安心君にUP
開封後、ID順に並べた回答結果を郵送
個人結果通知送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
希望納期
 
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません!
実施事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
ドクターパック契約の
事業場規模
  *
ドクターパック契約料金  *
ドクターパック契約開始日  *
 
最低8カ月以上が必須です。
SC実施人数  *
 名
前回までのストレスチェック実施状況  *
①前回もWell診断にて実施。
②前回までは他の業者で実施。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
実施区分  *
有料(紙)
有料(Web)
極力「紙」でお願いします。
事業所の面接申し出先
相談窓口表記  *
厚労省心の耳(無料)
セーフティネット相談窓口(F&М>SRS参画事務所のみ選択可能)
その他(自社内)
職場のストレスリスク一覧  *
必要
不要
事業所を一括のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)毎のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)数
 部署
※上記で「必要」とした場合
白紙提出 (全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否  *
必要 (作成する)
不要 (作成しない)
※ 個人結果通知を作成する場合、費用が発生します。
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