◆ドクターパック◆Well診断依頼フォーム
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※ 送付先は、基本的には先生の事務所宛てでお願いします。
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※ 半角数字(ハイフンも)で記載下さい。【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期
(安心君へUP後)
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※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名  *
 
※ 正式名称を記載下さい。【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
ドクターパック契約事業場規模  *
ドクターパック契約料金  *
 円
ドクターパック契約開始日  *
 
※ 最低8カ月以上が必須です。
実施人数  *
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前回までのストレスチェック実施状況  *


ストレスチェック実施方法  *






※ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
※ WEB実施時は、必ず、「従業員登録申請フォーム.xlsx」を別途、安心君へUPください。
事業所 面接申し出先  *
 
※ 部署名、担当者名、電話番号、e-mail 等をご記載ください。
※ 記載不要の場合は「不要」と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記  *


職場のストレスリスク一覧  *

職場のストレス診断(事業所一括)  *



★ 経年比較サンプルが必要な場合は、その旨ご一報ください。
部署(職場)毎のストレス診断  *


部署(職場)数
 部署
※上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、必ず、ご記入下さい。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否  *


★ 個人結果を作成した場合は、費用が発生します。
ストレスチェック受託価格
 
※ 参考までにお知らせ下さい。
その他連絡事項
 
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等 連絡事項を記載下さい。