▼医師判定ナシ▼Well診断依頼フォーム
会員の氏名  *
会員の事務所名
会員番号orSRSユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJ側担当者
畑中代表理事
森本副代表理事
植田理事
その他
特になし
◆本件にあたり、WFJの誰と連絡を取り合っているか御連絡下さい。
質問票回収用封筒  *
WFJの封筒を送ってほしい
自分で手配する(手配済み)ので不要
WFJで質問票を作って送ってほしい(50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。)
個人結果送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
◆基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
希望納期
 
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません!
実施事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
実施予定人数  *
 名
法改正1年目>2016年11月30日までのストレスチェック実施状況  *
①この会社は2016年11月30日までにWell診断を実施済みで、今回2回目以上の実施。
②2016年11月30日でのストレスチェックはWell診断以外の他の業者
③2016年11月30日までにストレスチェック未実施で今回初めての実施
④2016年11月30日までに実施した事後処理
⑤不明、その他
実施区分  *
無料お試し
有料(紙)
有料(Web)
◆基本的に紙でお願いします。
医師判定<無し>  *
①不要→事業場もしくは他の医師等が判定を実施する(詳細確認させていただきます)
②今回は誰も判定しない
◆この依頼フォームは、医師の判定「ナシ」専用です。
高ストレス者から医師面接指導の選定基準  *
自社基準がある
WFJデフォルト設定のままで良い
まだわからない
事業所の面接申し出先  *
相談窓口表記
厚労省心の耳(無料)
セーフティネット相談窓口(F&М>SRS参加事務所のみ選択可能)
その他(自社内等)
職場のストレスリスク一覧  *
必要
不要
事業所一括りのストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)毎のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)数
 部署
※上記で「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の方の結果通知を作成しますか?  *
必要・作成
不要
不明(不明の場合は作成します)
個人結果通知を作成したら、360円の費用が発生します。
その他連絡事項