▼医師判定ナシ▼Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJの会員区分  *
WFJ正会員
WFJ正会員以外
質問票回収用封筒  *
★2019年度初回申込時★(1年分)の封筒を申し込む(自動返信メールに記載のURLより必要枚数をお申込みください。)
2019年度1年分の封筒を申し込み済
自分で手配する(手配済み)ので不要
WEB実施なので不要
WFJで質問票を作って送ってほしい(50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。)
個人結果送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
◆基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
希望納期
 
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません!
実施事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
実施予定人数  *
 名
前回までのストレスチェック実施状況  *
①前回もWell診断にて実施。
②前回までは他の業者で実施。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
実施区分  *
①無料お試し。
②有料 紙媒体(質問票、個人結果通知とも紙媒体で実施)
③WEBで回答、個人結果通知は紙媒体。
④WEBで回答、個人結果通知はPDF個別メール配信。
⑤WEBで回答、個人結果通知は回答後、即時PDF個別メール配信 (WFJのみ)
WEBの場合は、極力④のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
実施者(医師等)について  *
①事業場の産業医もしくは他の医師等が実施者となる(自動返信メールに記載のURLより企業サイドの産業医等情報をご登録下さい。)
②今回は判定しない
★この依頼フォームは、医師の判定「ナシ」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準  *
自社基準がある
WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所の面接申し出先  *
相談窓口表記
厚労省心の耳(無料)
セーフティネット相談窓口(F&М>SRS参画事務所のみ選択可能)
その他(自社内等)
職場のストレスリスク一覧  *
必要
不要
事業所一括りのストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)毎のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)数
 部署
※上記で「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否  *
必要 (作成する)
不要 (作成しない)
※ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
その他連絡事項