●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員の事務所名
会員番号orSRSユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJの会員ですか？  *
 はい、WFJの会員です
いいえ、WFJの会員ではありませんがSRステーション参画事務所です
提携事務所です
その他、上記に該当なし
分からない
質問票の
回収用封筒要否  *
 ＷＦＪから封筒を送ってほしい
自分で手配する（手配済み）ので不要
WEB実施なので不要
ＷＦＪで質問票を作って送ってほしい（50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。）
質問票（回答結果）授受方法  *
 PDFにして安心君にUP
郵送その他
まだ未定
◆回収した回答済み質問票の授受方法を御連絡下さい。
個人結果通知送付先
宛名  *
個人結果通知
送付先住所  *
 　
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号  *
希望納期
 　
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません！
実施（お客様）事業所名  *
業種  *
 ※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数  *
 　名
前回までのストレスチェック実施状況  *
 ①この会社は前回もWell診断にて実施。
②前回まではWell診断以外の他の業者で実施していた。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
④不明、その他。
実施区分  *
 ①紙媒体の質問表で回答、個人結果通知も紙媒体。
②WEBで回答、個人結果通知は医師判定後、紙媒体。
③WEBで回答、個人結果通知は医師判定後、PDF個別メール配信。
WEBの場合は、極力③のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
医師（実施者）について  *
 中村医師必須(→中村先生指定の場合、今後値上げの可能性あり）
中村医師以外であっても「医師」であれば良い
医師以外の実施者でも良い（公認心理師、保健師、看護師、精神保健福祉士等）
●この依頼フォームは、医師の判定＜有り＞専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準はありますか？  *
 ある
ないのでWFJの実施医師の設定基準通りでよい
分からない
事業所の面接申し出先  *
相談窓口表記  *
 厚労省心の耳（無料）
セーフティネット相談窓口（F＆М＞SRS参加事務所のみ選択可能）
その他(自社内）
職場のストレスリスク一覧  *
 必要
不要
事業所を一括のストレス診断  *
 必要
不要
部署（職場）毎のストレス診断  *
 必要
不要
部署（職場）数
 　部署
※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答）の方の個人結果通知を作成しますか？  *
 必要（作成する）
不要(作成しない）
不明（不明の場合は作成します）
個人結果を作成したらWFJから560円請求となります。
ストレスチェック
受託価格
 　
（参考までにお知らせ下さい）
その他連絡事項