●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJの会員区分  *

質問票の
回収用封筒要否
  *




質問票(回答結果)提出方法  *


個人結果通知送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
個人結果 希望納期
実施(お客様)事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数  *
 名
前回までのストレスチェック実施状況  *


実施区分  *




WEBの場合は、極力③のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
実施者(医師等)について  *



★この依頼フォームは、医師の判定<有り>専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準  *

事業所の面接申し出先  *
 
記載不要の場合は「不要」と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記  *


職場のストレスリスク一覧  *

事業所一括のストレス診断  *



★経年比較あり:会員価格 3000円
経年比較サンプル確認は以下へアクセス下さい
http://www.wellfull.jp/keinen.pdf
部署(職場)毎のストレス診断 (1部署3,000円)  *


部署(職場)数
 部署
※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否  *


※ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
ストレスチェック
受託価格

 
(参考までにお知らせ下さい)
その他連絡事項
 
職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否 等連絡事項をご記載ください。