●医師判定有り●Well診断依頼フォーム

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会員氏名 *
会員事務所名 *
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID *
メールアドレス *
WFJの会員区分 *	WFJ正会員 WFJ正会員以外
質問票回収用封筒の要否 *	★2021年度(1年分)の回収用封筒(マークシート質問票も)を今回初めて申込む。 ★2021年度(1年分)のマークシート質問票のみを今回初めて申込む。(封筒不要) 　 ◆ 申込は、自動返信メールに記載のURLよりお申込みください。回収用封筒は不要。 WEB実施につき不要。 WFJでマークシート質問票を作成して送ってほしい。　 ( 質問票作成料と送料が必要です。送付先は先生の事務所宛てです。) ※ 従来の質問票で作成する場合、連絡事項に｢従来の質問票で作成｣と記載下さい。
質問票 (回答分) 提出方法 *	開封後、ID順に並べたマークシート質問票をJPEG画像(ZIP形式)で安心君へUP。開封後、ID順に並べた従来の質問票をPDF形式で安心君へUP。開封後、ID順に並べたマークシート質問票をWFJへ郵送。開封後、ID順に並べた従来の質問票をWFJへ郵送。 WEB実施につき不要。
個人結果通知送付先宛名 *
個人結果通知送付先住所 *	〒　 ※ 送付先は、基本的には先生の事務所宛てでお願いします。
個人結果通知送付先電話番号 *	※ 半角数字(ハイフンも)で記載下さい。【記載例：△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期 (安心君へUP後) *	マークシート質問票(JPEG画像)の場合　10日程度従来の質問票(PDF形式)の場合　約1ヵ月 WEB実施の場合　実施期間終了の日から10日程度 ※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名 *	※ 正式名称を記載下さい。【記載例：(株)○○ → 株式会社○○】 ※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種 *	※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模	名
実施人数 *	名
前回までのストレスチェック実施状況 *	① 前回もWell診断にて実施。 ② 前回までは他の業者で実施。 ③ 今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック実施方法 *	① 57項目マークシートで実施。 ② 80項目マークシートで実施。 ③ 57項目WEBで実施。 ④ 80項目WEBで実施。 ⑤ 57項目(マークシート･WEB) 併用で実施。( 事前にご連絡をお願いします。) ⑥ 80項目(マークシート･WEB) 併用で実施。( 事前にご連絡をお願いします。) ※ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
実施者(医師、医師以外)について *	医師(入江先生)希望医師以外の実施者(公認心理師、精神保健福祉士等)を希望 ← (20円/人値下げ) ★ この依頼フォームは、医師の判定「有り」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準 *	自社基準がある WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所面接申し出先 *	※ 部署名、担当者名、電話番号、e-mail 等をご記載ください。 ※ 記載不要の場合は｢不要｣と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記 *	厚労省心の耳（無料）セーフティネット相談窓口（F＆M＞SRS参画事務所のみ選択可能）その他(企業様独自の相談窓口) ← 表記する文言はメール等でお知らせ下さい。
職場のストレスリスク一覧 *	必要（無料）不要
職場のストレス診断（事業所一括) *	必要（経年比較なし、無料）不要必要（経年比較あり、有料 3000円） ★ 経年比較サンプルが必要な場合は、その旨ご一報ください。
部署（職場）毎のストレス診断 *	必要（経年比較なし、有料 1部署 3000円）不要必要（経年比較あり、有料 1部署 4500円）
部署（職場）数	部署 ※上記で部署（職場）毎のストレス診断が｢必要｣の場合は、必ず、ご記入下さい。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否 *	必要（作成する）不要（作成しない） ★ 個人結果を作成した場合は、費用が発生します。
ストレスチェック受託価格	※ 参考までにお知らせ下さい。
その他連絡事項	※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要･否等連絡事項を記載下さい。