●医師判定あり● Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名  *
会員番号(6ケタ)orユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJ会員区分  *
質問票回収用封筒 要否  *



◆ 今年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を
　 初めて申込まれる場合は、自動返信メールに記載の
　 URLより「枚数」等を登録のうえ、お申込みください。
◆ WFJでマークシート質問票を作成し、送付する場合、
　 作成料と送料は有料となります。質問票は作成後、
　 会員様の事務所へお送りします。
◆ 回収用封筒、マークシート質問票が足りなくなった場合、
　 メールにてWFJ事務局まで追加でお申込みください。
質問票(回答)提出方法  *

個人結果通知送付先宛名  *
 　
※ 担当者氏名も記載ください。
　【 記載例：社会保険労務士法人〇〇〇　大阪 翔平 】
個人結果通知送付先住所  *
 　
※ 郵便番号(7ケタ) ＋ 住所を記載ください。
※ 通常、会員様の事務所へお送りします。
個人結果通知送付先電話番号  *
 　
※ 半角数字(ハイフンも)で記載ください。
　【 記載例：△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期(安心君UP後)  *


※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名  *
 　
※ 正式名称を記載ください。
　【 記載例：(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種  *
※ プルダウンリストよりご選択ください。
事業場規模
 　名
実施人数  *
 　名
前回までのストレスチェック実施状況  *

ストレスチェック実施方法  *





★ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。
★ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
◆ 上記③④のWEBで実施を選択された場合は、必ず、 WEB受検者用の
　 ｢従業員登録申請フォーム.xlsx｣を安心君へUPください。
◆ 上記⑤⑥の(マークシート･WEB) 併用で実施を選択された場合は、前述の
　 ｢申請フォーム｣及びマークシート受検者用の｢対象者リスト｣を安心君へUP
　 下さい。基本情報は弊社で作成後安心君へUPいたします
実施者(医師、医師以外)について  *

※ 上記で医師以外の実施者をご選択の場合、
　 20円/人 値下げとなります。
★ この依頼フォームは、「医師判定あり」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準＜ 高ストレス者 ＞  *
★ 厚労省マニュアル ＜ 評価基準例その2 ＞
事業所 面接申し出先  *
 　
※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を
　 記載ください。
※ 記載不要の場合は、｢不要｣と記載ください。
※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて
　 WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
相談窓口表記  *


◆ その他を選択した場合：表記する文言をWFJ事務局まで
　 お知らせ下さい。
◆ なんでも相談窓口：WFJ正会員以外は、HRX｢なんでも相談窓口ご利用企業｣
　 申請をご登録いただいている企業様のみ利用可能。
＜ 2025年1月 申込～ ＞
　WFJ 正会員の先生のWell診断実施企業様は、パソナセーフティネットの
「なんでも相談窓口」を 【無料】で利用可能となりました。
職場のストレスリスク一覧  *
職場のストレス診断(事業所一括)  *

部署(職場)毎のストレス診断  *

部署(職場)数
 　部署
※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が｢必要｣の場合は、
　 必ず、記載ください。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否  *

※ 必要(作成する)をご選択の場合、作成料が発生します。
※ WEB実施の場合は、不要(作成しない)をご選択ください。
ストレスチェック受託価格
その他連絡事項
 　
※ 職場診断(リスク一覧)：会社一本化、マスキング要･否等
　 連絡事項があれば記載ください。