●医師判定有り●Well診断依頼フォーム

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会員氏名 *
会員事務所名 *
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID *
メールアドレス *
WFJの会員区分 *	WFJ正会員 WFJ正会員以外
質問票回収用封筒の要否 *	★2020年度初回申込時★（1年分）の封筒を申し込む。　◆ 初回申込をされる場合、自動返信メールに記載のURLよりお申込みください。 2020年度 1年分の封筒を申し込み済。前年度分の残りあり、もしくは、自分で手配する（手配済み）ので不要。 WEB実施につき不要。ＷＦＪでマークシート質問票を作成して送ってほしい。　（50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所宛てです。）
質問票 (回答分) 提出方法 *	開封後、ID順に並べたマークシート質問票をJPEG画像で安心君へUP。　★ 従来の質問票の場合は、PDF形式(ID順)で安心君へUPしてください。開封後、ID順に並べたマークシート質問票をWFJへ郵送。 WEB実施につき不要。
個人結果通知送付先宛名 *
個人結果通知送付先住所 *	〒　 ※ 送付先は、基本的には先生の事務所宛てでお願いします。
個人結果通知送付先電話番号 *
個人結果通知の納期 (安心君へUP後)	マークシート質問票(JPEG画像)の場合:10日程度従来の質問票(PDF形式)の場合: 約1ヵ月
実施事業所名 *
業種 *	※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模	名
実施人数 *	名
前回までのストレスチェック実施状況 *	① 前回もWell診断にて実施。 ② 前回までは他の業者で実施。 ③ 今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック実施方法 *	① マークシート質問票(もしくは、従来の質問票)で実施、個人結果通知も紙媒体。 ② WEBで実施、個人結果通知は紙媒体。 ③ WEBで実施、個人結果通知もPDF個別メール配信。 ④ WEBとマークシート質問票(もしくは、従来の質問票)の併用で実施。　※ 併用での実施の場合は、事前にご連絡をお願いします。 ★ WEB実施時の個人結果通知は、極力③のPDF個別メール配信でお願いします。
実施者(医師、医師以外)について *	医師(入江先生)希望医師以外の実施者を希望（公認心理師、精神保健福祉士等）（20円/人値下げ） ★ この依頼フォームは、医師の判定＜有り＞専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準 *	自社基準がある WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所面接申し出先 *	部署名、担当者名、電話番号、e-mail 等をご記載ください。　 ※ 記載不要の場合は｢不要｣と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記 *	厚労省心の耳（無料）セーフティネット相談窓口（F＆М＞SRS参画事務所のみ選択可能）その他(企業様独自の相談窓口) ← 表記する文言を別途、メールでお知らせ下さい。
職場のストレスリスク一覧 *	必要（無料）不要
職場のストレス診断（事業所一括) *	必要（経年比較なし、無料）不要必要（経年比較あり、有料） ★ 経年比較あり:会員価格 3000円　　（経年比較サンプルが必要な場合は、その旨ご一報ください。 )
部署（職場）毎のストレス診断（1部署3,000円） *	必要（経年比較なし）不要必要（経年比較あり、1部署1500円追加）
部署（職場）数	部署 ※上記で部署（職場）毎のストレス診断を｢必要｣とした場合は、必ず、ご記入下さい。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否 *	必要（作成する）不要（作成しない） ★ 個人結果を作成した場合は、費用が発生します。
ストレスチェック受託価格	（参考までにお知らせ下さい）
その他連絡事項	※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要･否等連絡事項をご記載ください。