●医師判定有り●Well診断依頼フォーム

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会員氏名 *
会員事務所名
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID *
メールアドレス *
WFJの会員区分 *	WFJ正会員 WFJ正会員以外
質問票の回収用封筒要否 *	★2019年度初回申込時★（1年分）の封筒を申し込む(自動返信メールに記載のURLより必要枚数をお申込みください。) 2019年度1年分の封筒を申し込み済自分で手配する（手配済み）ので不要 WEB実施なので不要ＷＦＪで質問票を作って送ってほしい（50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。）
質問票（回答結果）提出方法 *	開封後、ID順に並べたPDFを安心君にUP 開封後、ID順に並べた回答結果を郵送
個人結果通知送付先宛名 *
個人結果通知送付先住所 *	〒　基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知送付先電話番号 *
個人結果希望納期	質問票回答分および基本情報登録シートを安心君へUPいただいてから３週間～1ヵ月後の希望日をご記入ください。
実施（お客様）事業所名 *
業種 *	※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数 *	名
前回までのストレスチェック実施状況 *	①前回もWell診断にて実施。 ②前回までは他の業者で実施。 ③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
実施区分 *	①質問票および個人結果通知ともに紙媒体。 ②WEBで回答、個人結果通知は紙媒体。 ③WEBで回答、個人結果通知はPDF個別メール配信。 ④WEBおよび紙実施、併用(詳細はご連絡ください。) WEBの場合は、極力③のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
実施者(医師等)について *	中村医師必須(→中村医師指定の場合、平成31年4月1日から70円/人値上げ）中村医師以外であっても「医師」であれば良い（料金据え置き）医師以外の実施者でも良い（公認心理師、精神保健福祉士等）（20円/人値下げ） ★この依頼フォームは、医師の判定＜有り＞専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準 *	自社基準がある WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所の面接申し出先 *	次の①～④を記載ください＞＞①部署名　②担当者名　③電話番号④e-mail（不要な項目は記載不要）　→★インプットが無い場合、個人結果通知へ面接指導申し出窓口の記載は自動的に無しとなります。確認中の場合は、その旨ご一報くください。
相談窓口表記 *	厚労省心の耳（無料）セーフティネット相談窓口（F＆М＞SRS参画事務所のみ選択可能）その他(自社内）
職場のストレスリスク一覧 *	必要（無料）不要
事業所一括のストレス診断 *	必要（経年比較なし、無料）不要必要（経年比較あり、有料） ★経年比較は、2019年9月末まで半額（会員価格3000円のところ1500円へ）割引キャンペーン中です！経年比較サンプル確認は以下へアクセス下さい http://www.wellfull.jp/keinen.pdf
部署（職場）毎のストレス診断（1部署3,000円） *	必要（経年比較なし）不要必要（経年比較あり、1部署1500円追加）
部署（職場）数	部署 ※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否 *	必要（作成する）不要（作成しない） ※ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
ストレスチェック受託価格	（参考までにお知らせ下さい）
その他連絡事項