●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJの会員区分  *	WFJ正会員 WFJ正会員以外
質問票の 回収用封筒要否  *	★2019年度初回申込時★（1年分）の封筒を申し込む(自動返信メールに記載のURLより必要枚数をお申込みください。) 2019年度1年分の封筒を申し込み済 自分で手配する（手配済み）ので不要 WEB実施なので不要 ＷＦＪで質問票を作って送ってほしい（50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。）
質問票（回答結果）提出方法  *	開封後、ID順に並べたPDFを安心君にUP 開封後、ID順に並べた回答結果をWFJへ郵送 WEB実施なので不要
個人結果通知送付先 宛名  *
個人結果通知 送付先住所  *	〒　 基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知 送付先電話番号  *
個人結果 希望納期	質問票回答分、基本情報登録シートを安心君へUP後 約1ヵ月
実施（お客様）事業所名  *
業種  *	建設業 製造業 電気・ガス・水道業 情報通信業 運輸業 卸売・小売業 金融・保険業 不動産業 調査研究、専門・技術コンサル業 宿泊、飲食、娯楽業 教育、学習支援業 医療、福祉 その他のサービス業 国や自治体の機関 その他の業種 ※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数  *	名
前回までのストレスチェック実施状況  *	①前回もWell診断にて実施。 ②前回までは他の業者で実施。 ③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
実施区分  *	①質問票および個人結果通知ともに紙媒体。 ②WEBで回答、個人結果通知は紙媒体。 ③WEBで回答、個人結果通知はPDF個別メール配信。 ④WEBおよび紙実施、併用(詳細はご連絡ください。) WEBの場合は、極力③のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
実施者(医師等)について  *	中村医師必須(→中村医師指定の場合、平成31年4月1日から70円/人値上げ） 中村医師以外であっても「医師」であれば良い（料金据え置き） 医師以外の実施者でも良い（公認心理師、精神保健福祉士等）（20円/人値下げ） ★この依頼フォームは、医師の判定＜有り＞専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準  *	自社基準がある WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所の面接申し出先  *	部署名、担当者名、電話番号、e-mail 等をご記載ください。　 記載不要の場合は｢不要｣と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記  *	厚労省心の耳（無料） セーフティネット相談窓口（F＆М＞SRS参画事務所のみ選択可能） その他(企業様独自の相談窓口) ← 表記する文言を別途、メールでお知らせ下さい。
職場のストレスリスク一覧  *	必要（無料） 不要
事業所一括のストレス診断  *	必要（経年比較なし、無料） 不要 必要（経年比較あり、有料） ★経年比較あり:会員価格 3000円 経年比較サンプル確認は以下へアクセス下さい http://www.wellfull.jp/keinen.pdf
部署（職場）毎のストレス診断 （1部署3,000円）  *	必要（経年比較なし） 不要 必要（経年比較あり、1部署1500円追加）
部署（職場）数	部署 ※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否  *	必要 （作成する） 不要 （作成しない） ※ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
ストレスチェック 受託価格	（参考までにお知らせ下さい）
その他連絡事項	職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要･否 等連絡事項をご記載ください。