●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名
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会員事務所名
*
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID
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メールアドレス
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WFJの会員区分
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WFJ正会員
WFJ正会員以外
質問票 回収用封筒の
要否
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★2020年度(1年分)の回収用封筒(マークシート質問票も)を今回初めて申込む。
★2020年度(1年分)のマークシート質問票のみを今回初めて申込む。(封筒不要)
◆ 申込は、自動返信メールに記載のURLよりお申込みください。
回収用封筒は不要。
WEB実施につき不要。
WFJでマークシート質問票を作成して送ってほしい。
( 作成料 50円/人と送料が必要です。送付先は先生の事務所宛てです。)
※ 従来の質問票で作成する場合、連絡事項に「従来の質問票で作成」と記載下さい。
質問票 (回答分)
提出方法
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開封後、ID順に並べたマークシート質問票をJPEG画像(ZIP形式)で安心君へUP。
開封後、ID順に並べた従来の質問票をPDF形式で安心君へUP。
開封後、ID順に並べたマークシート質問票をWFJへ郵送。
開封後、ID順に並べた従来の質問票をWFJへ郵送。
WEB実施につき不要。
個人結果通知
送付先宛名
*
個人結果通知
送付先住所
*
〒
※ 送付先は、基本的には先生の事務所宛てでお願いします。
個人結果通知
送付先電話番号
*
※ 半角数字(ハイフンも)で記載下さい。【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期
(安心君へUP後)
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マークシート質問票(JPEG画像)の場合:10日程度
従来の質問票(PDF形式)の場合: 約1ヵ月
WEB実施の場合: 実施期間終了の日から10日程度
※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名
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※ 正式名称を記載下さい。【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種
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建設業
製造業
電気・ガス・水道業
情報通信業
運輸業
卸売・小売業
金融・保険業
不動産業
調査研究、専門・技術コンサル業
宿泊、飲食、娯楽業
教育、学習支援業
医療、福祉
その他のサービス業
国や自治体の機関
その他の業種
※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
名
実施人数
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名
前回までのストレスチェック実施状況
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① 前回もWell診断にて実施。
② 前回までは他の業者で実施。
③ 今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック
実施方法
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① マークシート質問票で実施、個人結果通知も紙媒体。
② 従来の質問票で実施、個人結果通知も紙媒体。
③ WEBで実施、個人結果通知は紙媒体。
④ WEBで実施、個人結果通知もPDF個別メール配信。
⑤ WEBとマークシート質問票の併用で実施。( 事前にご連絡をお願いします。)
⑥ WEBと従来の質問票の併用で実施。( 事前にご連絡をお願いします。)
★ WEB実施時の個人結果通知は、極力④のPDF個別メール配信でお願いします。
実施者(医師、医師以外)について
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医師(入江先生)希望
医師以外の実施者(公認心理師、精神保健福祉士等)を希望 ← (20円/人値下げ)
★ この依頼フォームは、医師の判定「有り」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準
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自社基準がある
WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所 面接申し出先
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※ 部署名、担当者名、電話番号、e-mail 等をご記載ください。
※ 記載不要の場合は「不要」と記載、確認中は、その旨ご一報ください。
相談窓口表記
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厚労省心の耳( 無料 )
セーフティネット相談窓口(F&M>SRS参画事務所のみ選択可能)
その他(企業様独自の相談窓口) ← 表記する文言はメール等でお知らせ下さい。
職場のストレスリスク
一覧
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必要( 無料 )
不要
職場のストレス診断
(事業所一括)
*
必要( 経年比較なし、無料 )
不要
必要( 経年比較あり、有料 3000円 )
★ 経年比較サンプルが必要な場合は、その旨ご一報ください。
部署(職場)毎のストレス診断
*
必要( 経年比較なし、有料 1部署 3000円 )
不要
必要( 経年比較あり、有料 1部署 4500円 )
部署(職場)数
部署
※上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、必ず、ご記入下さい。
白紙(全問未回答)を
提出した場合の
個人結果作成の要否
*
必要 (作成する)
不要 (作成しない)
★ 個人結果を作成した場合は、費用が発生します。
ストレスチェック
受託価格
(参考までにお知らせ下さい)
その他 連絡事項
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等 連絡事項を記載下さい。