●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名
会員番号 (6ケタ) or ユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJの会員区分  *
 WFJ正会員
WFJ正会員以外
質問票の
回収用封筒要否  *
 ①★2019年度初回申込時★（1年分）の封筒を申し込む(自動返信メールに記載のURLより必要枚数をお申込みください。)
2019年度1年分の封筒を申し込み済
自分で手配する（手配済み）ので不要
WEB実施なので不要
ＷＦＪで質問票を作って送ってほしい（50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。）
質問票（回答結果）提出方法  *
 開封後、ID順に並べたPDFを安心君にUP
開封後、ID順に並べた回答結果を郵送
個人結果通知送付先
宛名  *
個人結果通知
送付先住所  *
 　
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号  *
希望納期
 　
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません！
実施（お客様）事業所名  *
業種  *
 ※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数  *
 　名
前回までのストレスチェック実施状況  *
 ①前回もWell診断にて実施。
②前回までは他の業者で実施。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
実施区分  *
 ①紙媒体の質問表で回答、個人結果通知も紙媒体。
②WEBで回答、個人結果通知は医師判定後、紙媒体。
③WEBで回答、個人結果通知は医師判定後、PDF個別メール配信。
WEBの場合は、極力③のPDF個別メール配信での個人結果通知でお願いします。
実施者(医師等)について  *
 中村医師必須(→中村医師指定の場合、平成31年4月1日から70円/人値上げ）
中村医師以外であっても「医師」であれば良い（料金据え置き）
医師以外の実施者でも良い（公認心理師、精神保健福祉士等）（20円/人値下げ）
★この依頼フォームは、医師の判定＜有り＞専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準  *
 自社基準がある
WFJの実施医師の設定基準通りでよい
事業所の面接申し出先  *
相談窓口表記  *
 厚労省心の耳（無料）
セーフティネット相談窓口（F＆М＞SRS参画事務所のみ選択可能）
その他(自社内）
職場のストレスリスク一覧  *
 必要
不要
事業所を一括のストレス診断  *
 必要
不要
部署（職場）毎のストレス診断  *
 必要
不要
部署（職場）数
 　部署
※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の場合、個人結果通知作成の要否  *
 必要 （作成する）
不要 (作成しない）
※ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
ストレスチェック
受託価格
 　
（参考までにお知らせ下さい）
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