●医師判定有り●Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員の事務所名
会員番号orSRSユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJ担当者  *
畑中代表理事
森本副代表理事
植田理事
その他スタッフ
特になし
◆本件に関し、WFJの誰と連絡をとっているか記載ください。
質問票の
回収用封筒要否
  *
WFJから封筒を送ってほしい
自分で手配する(手配済み)ので不要
WFJで質問票を作って送ってほしい(50円/人&送料が必要です。送付先は先生の事務所です。)
質問票(回答結果)授受方法  *
PDFにして安心君にUP
郵送
その他
まだ未定
◆回収した回答済み質問票の授受方法を御連絡下さい。
個人結果通知送付先
宛名
  *
個人結果通知
送付先住所
  *
 
基本的に、先生の事務所を配送先として下さい。
個人結果通知
送付先電話番号
  *
希望納期
 
個人結果の納期であり、封筒の送付希望日ではありません!
実施事業所名  *
業種  *
※プルダウンリストから選んで下さい。
事業場規模
実施人数  *
 名
法改正1年目>2016年11月30日までのストレスチェック実施状況  *
①この会社は2016年11月30日までにWell診断を実施済みで、今回2回目以上の実施。
②2016年11月30日でのストレスチェックはWell診断以外の他の業者
③2016年11月30日までにストレスチェック未実施で今回初めての実施
④2016年11月30日までに実施した事後処理
⑤不明、その他
実施区分  *
有料(紙)
有料(Web)
極力「紙」でお願いします。
医師判定<有り>  *
必要
●この依頼フォームは、医師の判定<有り>専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準はありますか?  *
ある
ないのでWFJの実施医師の設定基準通りでよい
分からない
事業所の面接申し出先  *
相談窓口表記  *
厚労省心の耳(無料)
セーフティネット相談窓口(F&М>SRS参加事務所のみ選択可能)
その他(自社内)
職場のストレスリスク一覧  *
必要
不要
事業所を一括のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)毎のストレス診断  *
必要
不要
部署(職場)数
 部署
※上記で部署毎のストレス診断を「必要」とした場合
白紙提出(全問未回答)の方の個人結果通知を作成しますか?  *
必要(作成する)
不要(作成しない)
不明(不明の場合は作成します)
個人結果を作成したらWFJから560円請求となります。
ストレスチェック
受託価格

 
(参考までにお知らせ下さい)
その他連絡事項