●Well診断クラブ専用● Well診断依頼フォーム
クラブご登録氏名  *	【代表者】
クラブご登録事務所名  *
クラブID会員番号(6ケタ)  *	77～で始まる６桁のID
メールアドレス  *	※ 代表者もしくは担当者のアドレス
質問票(回答)提出方法  *	開封後、ID順に並べたマークシート質問票をJPEG画像(ZIP形式)で安心君へUP。 開封後、ID順に並べたマークシート質問票をWFJへ郵送。 WEB実施につき不要。
個人結果通知送付先宛名  *	※ クラブご登録の社労士事務所様へお送りします。 ※ 担当者氏名も記載ください。 　【 記載例：社会保険労務士法人〇〇〇　大阪 翔平 】
個人結果通知送付先住所  *	※ 郵便番号(7ケタ) ＋ 住所を記載ください。
個人結果通知送付先電話番号  *	※ 半角数字(ハイフンも)で記載ください。 　【 記載例：△△ - ○○○○ - ×××× 】
実施事業所名  *	※ 正式名称を記載ください。 　【 記載例：(株)○○ → 株式会社○○】 ※ 全角もしくは半角 40文字まで。全角、半角の混在不可。
業種  *	建設業 製造業 電気・ガス・水道業 情報通信業 運輸業 卸売・小売業 金融・保険業 不動産業 調査研究、専門・技術コンサル業 宿泊、飲食、娯楽業 教育、学習支援業 医療、福祉 その他のサービス業 国や自治体の機関 その他の業種 ※ プルダウンリストよりご選択ください。
事業場規模	名
実施人数  *	名
前回までのストレスチェック実施状況  *	① 前回もWell診断にて実施。 ② 前回までは他の業者で実施。 ③ 今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック実施方法  *	① 57項目マークシートで実施。 ② 80項目マークシートで実施。 ③ 57項目WEBで実施。 ④ 80項目WEBで実施。 ★ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。 ★ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。 ◆ 上記③④のWEBで実施を選択された場合は、必ず、 　 WEB受検者用｢対象者リスト.xlsx｣を安心君へUP下さい。
事業所 面接申し出先  *	※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を 　 記載ください。 ※ 記載不要の場合は、｢不要｣と記載ください。 ※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて 　 WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
相談窓口表記  *	働く人の悩みホットライン【 無料 (一社)日本産業カウンセラー協会 】(← 旧：心の耳) なんでも相談窓口 (パソナセーフティネット) (WFJ正会員:無料／WFJ正会員以外:有料) その他 ( 企業様独自の相談窓口がある場合 等 ) ◆ その他を選択した場合：表記する文言をWFJ事務局まで 　 お知らせ下さい。 ◆ なんでも相談窓口：HRX｢なんでも相談窓口ご利用企業｣ 　 申請をご登録いただいている企業様のみ利用可能。
職場のストレス リスク一覧  *	必要（ 無料 ） 不要
職場のストレス診断 (事業所一括)  *	必要（ 経年比較なし、無料 ） 不要 必要（ 経年比較あり、有料 3300円 ）（税込）
部署(職場)毎の ストレス診断  *	必要（ 経年比較なし、有料 1部署 3300円 ）（税込） 不要 必要（ 経年比較あり、有料 1部署 4950円 ）（税込） ＊組織診断結果は、PDFでのご提供となります。 ＊｢紙冊子｣をご希望の場合は、その他連絡事項に｢冊子希望｣と記載ください。 ＊紙冊子は有料(330円/1冊) (税込)となります。
部署(職場)数	部署 ※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が｢必要｣の場合は、 　 必ず、実施する部署数を記載ください。
その他連絡事項	※ 職場診断(リスク一覧)：会社一本化、マスキング要･否等 　外国語対応等 連絡事項があれば記載ください。