「健康管理実務支援サービス」申込フォーム
社労士事務所名
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事務所 代表者氏名
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会員区分
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WFJ正会員
WFJ正会員以外
企業もしくは事業所
その他(紹介 等)
WFJ会員番号 (6ケタ)
※ WFJ会員は必ず、6ケタの会員番号
を記載ください。
担当者氏名 (上記代表者と同じ場合は省略可)
担当者 メールアドレス
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メールアドレス (確認用)
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担当者 連絡先電話番号
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サービスを利用する企業名
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※ 正式名称を記載ください。
医師の意見付記した健診結果送付先
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社労士事務所へ送付
企業様へ直送
上記 送付先住所
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※ 郵便番号(7ケタ)も記載ください。
上記 送付先宛名・担当者部署・氏名
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上記 送付先電話番号
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健康診断意見付記依頼 見込人数
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人
【概算人数】
定期健康診断 実施時期
月頃
特殊、特定健診(6ヵ月ごとの健診)有無
あり
なし
不明、わからない