◆ドクターパック◆ Well診断依頼フォーム
会員氏名
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会員事務所名
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WFJ会員区分
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WFJ正会員
WFJ正会員以外
会員番号(6ケタ)orユーザーID
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メールアドレス
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質問票回収用封筒 要否
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★ 2024年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を今回初めて申込む。(同一年度内 1回)
回収用封筒、マークシート質問票は不要。
WEB実施(紙との併用を含む)につき不要。
WFJでマークシート質問票を作成して送ってほしい。
◆ 今年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を
初めて申込まれる場合は、自動返信メールに記載の
URLより「枚数」等を登録のうえ、お申込みください。
◆ WFJでマークシート質問票を作成し、送付する場合、
作成料と送料は有料となります。質問票は作成後、
会員様の事務所へお送りします。
◆ 回収用封筒、マークシート質問票が足りなくなった場合、
メールにてWFJ事務局まで追加でお申込みください。
質問票(回答分)提出方法
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開封後、ID順に並べたマークシート質問票をJPEG画像(ZIP形式)で安心君へUP。
開封後、ID順に並べたマークシート質問票をWFJへ郵送。
WEB実施(紙との併用を含む)につき不要。
個人結果通知送付先宛名
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※ 担当者氏名も記載ください。
【 記載例:社会保険労務士法人〇〇〇 大阪 翔平 】
個人結果通知送付先住所
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※ 郵便番号(7ケタ) + 住所を記載ください。
※ 通常、会員様の事務所へお送りします。
個人結果通知送付先電話番号
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※ 半角数字(ハイフンも)で記載ください。
【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期(安心君UP後)
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マークシート質問票(JPEG画像)の場合 10日程度
WEB実施の場合 実施期間終了の日から10日程度
(紙・WEB)併用の場合 実施期間終了および安心君へUPの日から10日程度
※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名
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※ 正式名称を記載ください。
【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種
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建設業
製造業
電気・ガス・水道業
情報通信業
運輸業
卸売・小売業
金融・保険業
不動産業
調査研究、専門・技術コンサル業
宿泊、飲食、娯楽業
教育、学習支援業
医療、福祉
その他のサービス業
国や自治体の機関
その他の業種
※ プルダウンリストよりご選択ください。
ドクターパック契約事業場規模
名
ドクターパック契約料金
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円
ドクターパック契約開始日
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※ 最低8カ月以上の契約が必須となっております。
実施人数
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名
前回までのストレスチェック実施状況
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①前回もWell診断にて実施。
②前回までは他の業者で実施。
③今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック実施方法
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① 57項目マークシートで実施。
② 80項目マークシートで実施。
③ 57項目WEBで実施。
④ 80項目WEBで実施。
⑤ 57項目(マークシート・WEB) 併用で実施。
⑥ 80項目(マークシート・WEB) 併用で実施。
★ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。
★ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
◆ 上記③④のWEBで実施を選択された場合は、必ず、 WEB受検者用の
「従業員登録申請フォーム.xlsx」を安心君へUPください。
◆ 上記⑤⑥の(マークシート・WEB) 併用で実施を選択された場合は、前述の
「申請フォーム」及びマークシート受検者用の「対象者リスト」を安心君へUP
下さい。基本情報は弊社で作成後安心君へUPいたします
事業所 面接申し出先
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※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を
記載ください。
※ 記載不要の場合は、「不要」と記載ください。
※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて
WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
相談窓口表記
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働く人の悩みホットライン ( 無料 ) ( ← 旧:心の耳 )
なんでも相談窓口 ( セーフティネット )
その他 ( 企業様独自の相談窓口がある場合 等 )
◆ なんでも相談窓口:「なんでも相談窓口」ご利用「企業」
申請を別途、ご登録いただいている企業様のみ利用可能
となっていますので、ご注意ください。( 有料 )
◆ その他:相談窓口に表記する文言をメールにて
WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
職場のストレスリスク一覧
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必要( 無料 )
不要
職場のストレス診断(事業所一括)
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必要( 経年比較なし、無料 )
不要
必要( 経年比較あり、有料 3300円 )(税込)
部署(職場)毎のストレス診断
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必要( 経年比較なし、有料 1部署 3300円 )(税込)
不要
必要( 経年比較あり、有料 1部署 4950円 )(税込)
部署(職場)数
部署
※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、
必ず、記載ください。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否
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必要(作成する)
不要(作成しない)
※ 必要(作成する)をご選択の場合、作成料が発生します。
※ WEB実施の場合は、不要(作成しない)をご選択ください。
ストレスチェック受託価格
その他連絡事項
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等
連絡事項があれば記載ください。