◆ドクターパック◆ Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名  *
WFJ会員区分  *

会員番号(6ケタ)orユーザーID  *
メールアドレス  *
質問票回収用封筒 要否  *




◆ 今年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を
  初めて申込まれる場合は、自動返信メールに記載の
  URLより「枚数」等を登録のうえ、お申込みください。
◆ WFJでマークシート質問票を作成し、送付する場合、
  作成料と送料は有料となります。質問票は作成後、
  会員様の事務所へお送りします。
◆ 回収用封筒、マークシート質問票が足りなくなった場合、
  メールにてWFJ事務局まで追加でお申込みください。
質問票(回答分)提出方法  *


個人結果通知送付先宛名  *
 
※ 担当者氏名も記載ください。
個人結果通知送付先住所  *
 
※ 通常、会員の事務所へお送りします。
個人結果通知送付先電話番号  *
 
※ 半角数字(ハイフンも)で記載ください。
 【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期(安心君UP後)  *



※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名  *
 
※ 正式名称を記載ください。
 【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種  *

※ プルダウンリストよりご選択ください。
ドクターパック契約事業場規模
 名
ドクターパック契約料金  *
 円
ドクターパック契約開始日  *
 
※ 最低8カ月以上の契約が必須となっております。
実施人数  *
 名
前回までのストレスチェック実施状況  *


ストレスチェック実施方法  *






★ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。
★ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
◆ 上記③④のWEBで実施を選択された場合は、必ず、 WEB受検者用の
  「従業員登録申請フォーム.xlsx」を安心君へUPください。
◆ 上記⑤⑥の(マークシート・WEB) 併用で実施を選択された場合は、前述の
  「申請フォーム」及びマークシート受検者用の「対象者リスト」を安心君へUP
  下さい。基本情報は弊社で作成後安心君へUPいたします
事業所 面接申し出先  *
 
※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を
  記載ください。
※ 記載不要の場合は、「不要」と記載ください。
※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて
  WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
相談窓口表記  *



◆ なんでも相談窓口:「なんでも相談窓口」ご利用「企業」
  申請を別途、ご登録いただいている企業様のみ利用可能
  となっていますので、ご注意ください。( 有料 )
◆ その他:相談窓口に表記する文言をメールにて
  WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
職場のストレスリスク一覧  *

職場のストレス診断(事業所一括)  *


部署(職場)毎のストレス診断  *


部署(職場)数
 部署
※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、
  必ず、記載ください。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否  *


※ 必要(作成する)をご選択の場合、作成料が発生します。
※ WEB実施の場合は、不要(作成しない)をご選択ください。
ストレスチェック受託価格
その他連絡事項
 
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等
  連絡事項があれば記載ください。