▼医師判定なし▼ Well診断依頼フォーム
会員氏名  *
会員事務所名  *
会員番号(6ケタ)orユーザーID  *
メールアドレス  *
WFJ会員区分  *

質問票回収用封筒 要否  *




※ 回収用封筒、マークシート質問票が足りなくなった場合、
  WFJ事務局( Well4@wellfull.jp )までメールにて追加申込み
  ください。
個人結果通知送付先宛名  *
 
※ 担当者氏名も記載ください。
個人結果通知送付先住所  *
 
※ 通常、会員の事務所へお送りいたします。
個人結果通知送付先電話番号  *
 
※ 半角数字(ハイフンも)で記載下さい。
 【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期(安心君UP後)  *




※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名  *
 
※ 正式名称を記載下さい。
 【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種  *
※ プルダウンリストから選んで下さい。
実施人数  *
 名
前回までのストレスチェック実施状況  *


ストレスチェック実施方法  *







※ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。
※ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
※ WEB実施時は、必ず、「従業員登録申請フォーム.xlsx」を
  別途、安心君へUPください。
実施者(医師、医師以外)について  *


★ この依頼フォームは、医師の判定「なし」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準< 高ストレス者 >  *

 ★ 厚労省マニュアル < 評価基準例その2 >
事業所 面接申し出先  *
 
※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を
  記載ください。
※ 記載不要の場合は、「不要」と記載ください。
※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて
  お知らせください。
相談窓口表記  *


職場のストレスリスク一覧  *

職場のストレス診断(事業所一括)  *



※ 無料お試しの場合も「有料」となります。
部署(職場)毎のストレス診断  *



※ 無料お試しの場合も「有料」となります。
部署(職場)数
 部署
※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、必ず、ご記入下さい。
白紙(全問未回答)を提出した場合の
個人結果作成の要否
  *


★ 個人結果通知を作成した場合、費用が発生します。
その他連絡事項
 
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等 連絡事項を記載下さい。