▼医師判定なし▼ Well診断依頼フォーム
会員氏名
*
会員事務所名
*
会員番号(6ケタ)orユーザーID
*
メールアドレス
*
WFJ会員区分
*
WFJ正会員
WFJ正会員以外
質問票回収用封筒 要否
*
★ 2024年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を今回初めて申込む。(同一年度内 1回)
回収用封筒、マークシート質問票は不要。
WEB実施(紙との併用を含む)もしくは、無料お試しにつき不要。
WFJでマークシート質問票を作成して送ってほしい。
◆ 今年度(1年分)の回収用封筒、マークシート質問票を
初めて申込まれる場合は、自動返信メールに記載の
URLより「枚数」等を登録のうえ、お申込みください。
◆ WFJでマークシート質問票を作成し、送付する場合、
作成料と送料は有料となります。質問票は作成後、
会員様の事務所へお送りします。
◆ 回収用封筒、マークシート質問票が足りなくなった場合、
メールにてWFJ事務局まで追加でお申込みください。
個人結果通知送付先宛名
*
※ 担当者氏名も記載ください。
個人結果通知送付先住所
*
※ 郵便番号(7ケタ)を記載ください。
※ 通常、会員様の事務所へお送りします。
個人結果通知送付先電話番号
*
※ 半角数字(ハイフンも)で記載ください。
【 記載例:△△ - ○○○○ - ×××× 】
個人結果通知の納期(安心君UP後)
*
マークシート質問票(JPEG画像)の場合 10日程度
WEB実施の場合 実施期間終了の日から10日程度
(紙・WEB)併用の場合 実施期間終了および安心君へUPの日から10日程度
無料お試し(調査結果入力用シート)の場合 10日程度
※ 繁忙期は、ご希望に添えない場合がございます。
実施事業所名
*
※ 正式名称を記載ください。
【 記載例:(株)○○ → 株式会社○○】
※ 全角もしくは半角 40文字まで
業種
*
建設業
製造業
電気・ガス・水道業
情報通信業
運輸業
卸売・小売業
金融・保険業
不動産業
調査研究、専門・技術コンサル業
宿泊、飲食、娯楽業
教育、学習支援業
医療、福祉
その他のサービス業
国や自治体の機関
その他の業種
※ プルダウンリストよりご選択ください。
実施人数
*
名
前回までのストレスチェック実施状況
*
① 前回もWell診断にて実施。
② 前回までは他の業者で実施。
③ 今までストレスチェック未実施で今回初めての実施。
ストレスチェック実施方法
*
① 57項目マークシートで実施。
② 80項目マークシートで実施。
③ 57項目WEBで実施。
④ 80項目WEBで実施。
⑤ 57項目(マークシート・WEB) 併用で実施。
⑥ 80項目(マークシート・WEB) 併用で実施。
⑦ 無料お試し(57項目マークシートのみ)。
★ 80項目は57項目の個人結果と組織診断を含んでいます。
★ 80項目の結果は、職場診断結果にのみ適用されます。
◆ 上記③④のWEBで実施を選択された場合は、必ず、 WEB受検者用の
「従業員登録申請フォーム.xlsx」を安心君へUPください。
◆ 上記⑤⑥の(マークシート・WEB) 併用で実施を選択された場合は、前述の
「申請フォーム」及びマークシート受検者用の「対象者リスト」を安心君へUP
下さい。基本情報は弊社で作成後安心君へUPいたします
実施者(医師、医師以外)について
*
① 事業所の産業医もしくは他の医師等が実施者となる。
② 今回は判定しない。
◆ 上記①をご選択の場合、必ず、自動返信メールに
記載のURLより、「実施者情報」をご登録ください。
★ この依頼フォームは、「医師判定なし」専用です。
事業所が指定する医師面接指導の選定基準< 高ストレス者 >
*
WFJの基準通り。
★ 厚労省マニュアル < 評価基準例その2 >
事業所 面接申し出先
*
※ 部署名、担当者名、電話番号、メールアドレス等を
記載ください。
※ 記載不要の場合は、「不要」と記載ください。
※ 現在確認中の場合は、決まり次第、メールにて
WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
相談窓口表記
*
厚労省心の耳( 無料 )
なんでも相談窓口 ( セーフティネット )
その他 ( 企業様独自の相談窓口がある場合 等 )
◆ なんでも相談窓口:「なんでも相談窓口」ご利用「企業」
申請を別途、ご登録いただいている企業様のみ利用可能
となっていますので、ご注意ください。( 有料 )
◆ その他:相談窓口に表記する文言をメールにて
WFJ事務局 ( Well4@wellfull.jp ) までお知らせください。
職場のストレスリスク一覧
*
必要( 無料 )
不要
職場のストレス診断(事業所一括)
*
必要( 経年比較なし、無料 )
不要
必要( 経年比較あり、有料 3300円 )(税込)
※ 無料お試しの場合も「有料」となります。
部署(職場)毎のストレス診断
*
必要( 経年比較なし、有料 1部署 3300円 )(税込)
不要
必要( 経年比較あり、有料 1部署 4950円 )(税込)
※ 無料お試しの場合も「有料」となります。
部署(職場)数
部署
※ 上記で部署(職場)毎のストレス診断が「必要」の場合は、
必ず、記載ください。
白紙(全問未回答)を提出した場合の個人結果作成の要否
*
必要(作成する)
不要(作成しない)
※ 必要(作成する)をご選択の場合、作成料が発生します。
※ WEB実施の場合は、不要(作成しない)をご選択ください。
その他連絡事項
※ 職場診断(リスク一覧):会社一本化、マスキング要・否等
連絡事項があれば記載ください。