【関東】しとやかベーシック申し込みフォーム
*
は必須入力項目です。
お名前
*
ふりがな
*
メールアドレス
*
PCメールでのご登録をお願いいたします
ご職業
*
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
ご職業(その他を選択された方)
上の項目で「その他」を選択された方のみご回答ください
所属(勤務先)
*
当日連絡がとれる連絡先
*
振り込み方法
*
銀行振り込み
クレジット決済(PayPal)
誕生日
*
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
初めてIAIRのセミナーを受講される方はチェックを付けて下さい
*
初めて
2回目以降
このセミナーを知ったきっかけを教えてください
*
IAIRメルマガ
しとやかケアメルマガ
IAIR関東HP
リーフレット
FAX
フェイスブック
紹介
その他
「紹介」をチェックされた方は、備考欄に紹介して下さった方のお名前をご記入ください
参加規約
*
同意する
参加規約:
https://iairjapan.jp/iairlow
をお読みの上、選択してください。同意する場合のみ参加可能です。
備考・ご質問等