能登の未来を 塩でつなぐ プロジェクト_リターン8
*
は必須入力項目です。
氏(苗字)
*
名(お名前)
*
ふりがな(苗字)
*
ふりがな(お名前)
*
E-mail
*
迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除、あるいはorder@attiva.co.jpのドメイン指定設定を行ってください。設定方法は下記アドレスをご覧ください。
設定マニュアル
E-mail入力チェック
*
携帯電話番号
*
日中連絡の取れるお電話番号をご記入ください。
記入例 080-1234-5678
リターン名
支援金額
*
150000円
お支払方法
*
クレジットカード決済
銀行振り込み
配送先郵便番号
*
配送先ご住所
*
このプロジェクトを知ったきっかけ
*
ATTIVAサイト
むっちゃん先生メルマガ
むっちゃん先生Facebook
Instagram
他の講座に参加して
友人や家族の紹介
対談ライブを視聴して
その他(ご紹介)
紹介者名
*
一色香朱美
石田恵
臼井由美子
岡崎葉子
長田和代
金谷恭子
楠本ゆい
倉持恵未
小木曽智彦
志賀恵子
谷口雅和
永峰康代
野口和子
柾優子
森睦美
その他
紹介者なし
その他の方のお名前はは備考欄に記入ください。
その他紹介者名
*
紹介者なしの場合は「なし」とご記入ください。
応援メッセージ